01
上市连锁药店被点名约谈
国家医保局明确加大飞检力度
6月2日，国家医保局就近期对一上市连锁药店约谈情况发布答记者问相关记录，涉及约谈原因、约谈重点、企业回应、行业普遍问题、行业合规要求、下一步监管举措等6方面问题。
约谈指出，医保部门在基金监管工作中发现该上市连锁药店旗下一些定点门店存在串换药品、超量开药、为暂停医保结算的定点零售门店代为进行医保结算、药品购销存记录不匹配、处方药销售不规范等问题，造成医保基金损失。目前，相关门店已按规定被医保部门作出暂停拨付或追回医保基金、处违约金或行政罚款、解除医保服务协议等处理处罚。
该企业负责人表示将成立工作组进一步整改，包括组织旗下1万多家药店自查自纠、建立内部监管机制、加强与医保部门对接等，并于本月底前提交整改情况报告。
国家医保局明确，下一步还将结合今年飞行检查、专项整治情况，对检查发现问题比较严重的相关机构开展约谈。
未来，国家医保局仍将采取点线面结合的监管形式，加大飞检力度、提升专项整治效果、持续展开日常监管。
具体包括增加定点连锁药店的抽查比重，提前开展数据分析、带着线索检查；总结虚假购药、串换药品等违法违规问题行为特点，针对性开发数据筛查模型；联合最高检、最高法等部门发挥监管合力，增加全国日常巡查、例行检查频次等。
同时，国家医保局还强调强化技术手段应用。持续开展智能监控，对定点零售药店医保结算费用进行全面自动审核，及时拦截违法违规行为，拒付不合理的医保基金支出。积极探索推进药品追溯码在基金监管中的应用，从根本上避免医保药品二次销售，杜绝倒买倒卖医保药品的发生。
02
国家飞检新进展
“回头看”首次落地展开
5月中旬，2024年国家医保基金飞检第二场启动会已在海南海口召开。按照工作安排，本组飞行检查将对当地4家定点医疗机构、2家定点连锁药店2022年至2023年医保基金使用、管理及有关内控制度建设、实施情况进行检查。
同时，为持续保持监管压力，往年飞检文件中提及的“适时组织力量对被检机构整改情况进行‘回头看’”在今年正式落地，现场随机抽取了1家已经接受过国家飞行检查的机构作为被检机构，首次开展了国家飞行检查“回头看”。
国家医保局在此前的政策解读中已提到，为避免已查过的机构认为几年内不会再查，在规范使用医保基金方面产生懈怠思想，今年将从往年已经飞行检查过的定点医疗机构中，抽取一定比例进行“回头看”，引导定点机构将加强内部管理、规范基金使用作为主动意识和自觉行动。
按照计划，国家飞检组将随机抽取5个省，从上述省接受过2022年及以前年度国家飞检的定点医疗机构中，随机抽取1家进行“回头看”检查，查处重点主要是关注以前年度检查发现的问题是否依然存在，是否整改到位。
今年全国飞检的现场检查相关工作将在9月底前完成，对于后续整改，国家医保局强调要坚持宽严相济，对违法违规行为区分性质分类处置，对以往检查发现问题要求整改或自查自纠后，仍屡查屡犯的，要从严从重处置；对主观恶意的欺诈骗保问题，要综合运用司法、行政、协议等手段严厉打击。
此外，还要健全长效机制，各省应举一反三，针对国家飞行检查指出的典型性、普遍性、突出性问题，在全省范围开展集中整治，做到查处一个、纠治一批、规范一片。要用好国家飞行检查结果，探索开展典型案例内部通报等工作，强化以案为鉴、以案促改和警示教育。
国家卫健委等14部门在《2024年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》也指出，要联合开展飞行检查，实现所有省份全面覆盖，加强后续整改的跟踪督办。
随着被检单位数量增加、范围扩面，以及智能监控等技术手段、“回头看”等工作流程的逐渐成熟，医保基金也将受到更严密的监管。